Tuovi Hakulinen, TtT, dosentti, 13.10.2023

Terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan terveydenhuollon toiminnan tulee perustua tutkimusnäyttöön. Näyttö tarkoittaa ajantasaista, järjestelmällisesti koottua ja kriittisesti arvioitua tutkimustietoa tai tiedon puuttuessa asiantuntijoiden konsensusta (Jordan ym. 2018, 2019).

Näyttöön perustuva toiminta (evidence-based practice, EBP) on parhaan saatavilla olevan tiedon käyttöä päätöksenteossa. Siinä tulee huomioida toimintatapojen ja menetelmien käytettävyys, merkityksellisyys ja vaikuttavuus hoitoa tarvitsevalle ja hänen läheisilleen. Toiminnan tavoitteena on turvata asiakkaan hyvä hoito ja yhdenvertainen kohtelu sekä sosiaali- ja terveydenhuollon resurssien oikeanlainen kohdentaminen (Connor ym. 2023).

Näyttöön perustuvan toiminnan prosessi koostuu tiedon tarpeen tunnistamisesta ja tiedon tuottamisesta sekä näytön kokoamisesta,  levittämisestä ja käyttöönotosta. Havainnollistan kirjoituksessani edellä mainittuja vaiheita masennuksen tunnistamista ja hoitoa käsittelevien ohjeistusten avulla toimintaympäristönä neuvola.

Tiedon tarpeen tunnistaminen

 Terveydenhuollossa on käytössä toimintamalleja ja menetelmiä, joiden vaikuttavuudesta ei ole tietoa tai tieto perustuu yksittäiseen tutkimukseen. Ajantasaista tutkittua tietoa on kuitenkin eri aiheista saatavilla enenevässä määrin, ja tietoa on helposti saatavilla vapaasti avoinna olevista sähköisistä julkaisuista ja tietokannoista. Tiedon tarve voi ilmetä vanhentuneiden ohjeistusten ja toimintakäytäntöjen myötä.

Tutkimustiedon perusteella neuvoloita oli vielä 2010-luvulla ohjeistettu seulomaan masennusta EPDS-lomakkeella pelkästään synnyttäneiltä äideiltä (mm. Hakulinen & Solantaus 2017). Esille alkoi kuitenkin tulla heikkoja signaaleja siitä, että isätkin voivat sairastua masennukseen lapsen syntymän jälkeen. Lisätiedon tarve oli ilmeinen. Järjestelmällinen katsaus äskettäin synnyttäneiden äitien ja heidän puolisojensa kokemuksista omasta masennuksestaan (Holopainen & Hakulinen 2019) vahvisti ohjeistuksen päivittämistarvetta.

 Tiivistettyä tutkimustietoa saatavilla järjestelmällisistä katsauksista

Yksittäisistä tutkimuksista saatu tieto jää irralliseksi, jos tieto ei saa tukea muista tutkimuksista. Järjestelmällisissä katsauksissa (systematic reviews) tiedon tarpeen tunnistamisen ja artikkelitietokannoista tehdyn tiedonhaun jälkeen arvioidaan hyvin tehtyjen tutkimusten laatu ja kootaan yhteen paras mahdollinen tieto aihepiiristä sekä arvioidaan tutkimusnäytön aste.

Luotettavimpana tutkimusnäyttönä pidetään satunnaistetusta kontrolloidusta kokeista (randomized controlled trial, RCT) saatua määrällistä tietoa. RCT-asetelma ei sovi luonnollisiin tilanteisiin, joissa väliin tulevia tekijöitä on paljon. Näistä käytetään nimeä kvasikokeellinen tutkimus tai vertaiskontrolloitu tutkimus (benchmarking controlled trial, BCT) etenkin sosiaali- ja terveydenhuollon arkivaikuttavuuden arvioinnissa (Malmivaara 2023). Meta-analyysissa yhdistetään samasta aiheesta tehtyjen tutkimusten tulokset matemaattisesti.

Kvalitatiivisissa eli laadullisissa tutkimuksissa haetaan vastauksia esimerkiksi asiakkaiden ja alan työntekijöiden näkemyksiin ja kokemuksiin hoitotoimenpiteistä. Metasynteesissä yhdistetään samaa aihetta käsittelevät laadulliset tutkimukset kokonaiskuvan saavuttamiseksi.

 Synnytyksen jälkeistä masennusta käsittelevän järjestelmällisen katsauksen perusteella tunnistettiin, että masennukseen voivat sairastua lapsen molemmat vanhemmat tai vain toinen heistä. (Holopainen & Hakulinen 2019.) Neuvoloiden ohjeistusta täytyi muuttaa. Masennusta suositellaan nykyisin seulottavan raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen sekä äidiltä että toiselta vanhemmalta (Hakulinen ym. 2021, Hyytinen ym. 2022, Riekki & Jussila 2022).

Tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia kliinisen työn tueksi

Hoitosuosituksissa kootaan yhteen laadukkaiden tutkimuksien tuloksia aihepiiristä ja arvioidaan näytön aste sekä tehdään suosituksia kliiniseen työhön yhtenäistämään käytäntöjä. Näin tuetaan alan työntekijöitä ja johtajia toimintansa perustamisessa näyttöön (Dagne & Beshah 2021).

Hoitosuosituksia terveydenhuollon ammattilaisten käyttöön tuottavat Suomessa Duodecimin Käypä hoito ja Hoitotyön tutkimussäätiö (Hotus). Kansainvälisistä tahoista esimerkiksi Cochrane-verkostot ja Joanna Briggs Instituutti (JBI) edistävät suositusten laadintaa ja levittävät tietoa niistä.

Masennuksen (Depressio 2022) ja ahdistuneisuushäiriöiden (Ahdistuneisuushäiriöt 2019) Käypä hoito -suosituksissa on lyhyesti käsitelty raskaus- ja vauva-aikaa. Tiedossa on, että terveydenhuollossa tunnistetaan vajaa puolet raskausajan ja kolmannes vauva-ajan masennuksista (Cox ym. 2016). Tuen ja hoidon käynnistämiseksi masennuksen tunnistamisen tehostaminen neuvoloissa on tärkeää. Neuvolan käytäntöjen yhtenäistämiseksi onkin valmisteilla Hoitotyön tutkimussäätiön Hotus-hoitosuositus (Siltanen ym. 2023) raskaus- ja vauva-ajan masennuksesta ja ahdistuneisuudesta (Hakulinen & Uotila-Laine 2023).

Digitaalisia tietokantoja vastaanottotyön tukena 

Kansalliset hoitosuositukset tarvitsevat toimeenpanon tukea. Lääkärin tietokannat ja Hoitotyön tietokanta sijaitsevat Terveysportissa. Niiden lisäksi Terveysportissa sijaitsevaan NEUKO- ja TOIMIA-tietokantaan on koottu tietoa tukemaan kliinistä työtä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos vastaa NEUKO- ja TOIMIA-tietokantojen sisällöistä.

NEUKO-tietokanta koostuu suosituksista äitiys- ja lastenneuvolassa sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa toimiville vastaanottotyöhön. Suosituksia neuvoloille on muun muassa raskaus- ja vauva-ajan masennuksen ja ahdistuneisuuden ehkäisystä (Riekki & Jussila 2022), seulonnasta (Hakulinen ym. 2021) ja hoidosta (Hyytinen ym. 2022).

TOIMIA-tietokantaan on koottu arviointeja toimintakyvyn mittareista ja suosituksia niiden soveltuvuudesta. Mielialaan liittyvistä mittareista arvioituna on Beckin depressiokysely kliiniseen käyttöön (Tuisku ym. 2023). EPDS-mielialalomakkeen arviointi on meneillään.

On kustannusvaikuttavaa ehkäistä masennusta sekä tunnistaa ja hoitaa oireilua varhain (McDaid ym. 2019). Erilaisten oireiden kautta masennus on yhteydessä perhedynamiikkaan, esimerkiksi vuorovaikutukseen. Hoitosuositus tehostaa toimintaa ja siitä hyötyvät kaikki.  

Lähteet

Ahdistuneisuushäiriöt. Käypä hoito -suositus 2019. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Haettu 19.9.2023. www.kaypahoito.fi

Connor L, Dean J, McNett M, Tydings DM ym. 2023. Evidence-based practice improves patient outcomes and healthcare system return on investment: Findings from a scoping review. Worldviews on Evidence-Based Nursing 2023, 20(1), 6-15. https://doi.org/10.1111/wvn.12621

Cox EQ, Sowa NA, Meltzer-Brody SE, Gaynes BN. 2016. The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry 2016, 77(9), 1189–1200. https://doi.org/10.4088/jcp.15r10174

Dagne AH & Beshah MH. 2021. Implementation of evidence-based practice: The experience of nurses and midwives. PLoS One 2021, 16(8), e0256600 https://doi.org/10.1371%2Fjournal.pone.0256600

Depressio. Käypä hoito -suositus 2022. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Haettu 19.9.2023.www.kaypahoito.fi

Hakulinen T & Solantaus T. 2017. Synnytyksen jälkeisen masennuksen tunnistaminen, EPDS-mielialalomake. Teoksessa Mäki P, Wikström K, Hakulinen T, Laatikainen T. (toim.) 2017. Terveystarkastukset lastenneuvolassa & kouluterveydenhuollossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Menetelmäkäsikirja 14, 133-136.

Hakulinen T, Pakarinen A, Uotila-Laine H. 2021. EPDS-mielialalomake raskausajan ja synnytyksen jälkeisen masennuksen seulonnassa. Terveysportti, NEUKO-tietokanta  https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/nko/article/nla00002?toc=1112237

Hakulinen T & Uotila-Laine H. 2023. Raskaus- ja vauva-ajan masennuksesta ja ahdistuneisuudesta on tekeillä hoitosuositus. Kasvun tuki aikakauslehti 2/2023, 9-10. https://journal.fi/kasvuntuki/article/view/130408/79081

Holopainen A & Hakulinen T. 2019. New parents’ experiences of postpartum depression: a systematic review of qualitative evidence. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports 2019, 17, 1731-1769. https://doi.org/10.11124/JBISRIR-2017-003909

Hyytinen P, Saisto T, Riekki T. 2022. Raskaudenaikaisen ja synnytyksen jälkeisen masennuksen ja ahdistuksen hoito. Terveysportti, NEUKO-tietokanta https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/nko/article/nla00085?toc=1112237

Jordan Z, Lockwood C, Munn Z, Aromataris E. 2018. Redeveloping the JBI model of evidence based healthcare. International Journal of Evidence-Based Healthcare 2018, 16(4), 227-241. https://doi.org/10.1097/XEB.0000000000000139

Jordan Z, Lockwood C, Munn Z, Aromataris E. 2019. The updated Joanna Briggs Institute Model of Evidence-Based Healthcare. International Journal of Evidence-Based Healthcare 2019, 17(1), 58-71. https://doi.org/10.1097/XEB.0000000000000155

Malmivaara A. 2023. Yhteisiä säveliä sosiaali- ja terveydenhuollon arviointiin. Yhteiskuntapolitiikka 4,430-438. https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe20230913124929

McDaid D, Park AL, Wahlbeck K. 2019. The Economic Case for the Prevention of Mental Illness. Annual Review of Public Health 40, 373-389. https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-040617-013629

Riekki T & Jussila K. 2022. Raskaudenaikaisen ja synnytyksen jälkeisen masennuksen ja ahdistuksen tunnistaminen ja ehkäisy. Terveysportti, NEUKO-tietokanta https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/nko/article/nla00084?toc=1112237

Siltanen H, Hamari L, Heikkilä K, Marin K, Parisod H, Holopainen A. 2023. Hoitosuositusten laadinta – käsikirja suositustyöryhmille. Versio 3.0, Hoitotyön tutkimussäätiö. https://www.hotus.fi/wp-content/uploads/2023/05/hoitosuosituskasikirja-30.pdf

Terveydenhuoltolaki 1326/2010. www.finlex.fi

Tuisku K, Kivekäs T, Vuokko A. 2023. Beckin depressiokysely 21-osioinen (kliininen käyttö). TOIMIA-tietokanta. https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi/article/tmm00157?toc=307487